Par Françoise Debert Viger, M.D., M.Sc. – Psychiatre

Depuis environ 18 mois, l’approche Réalité Thérapie a été progressivement instaurée dans un service de psychiatrie, dans une région éloignée* et environ 30 % du personnel a été sensibilisé. Dans cette présentation, j’exposerai en premier lieu les paradoxes qu’entraîne l’instauration de la Réalité Thérapie dans une unité psychiatrique traditionnelle. Dans un deuxième temps, je présenterai les particularités des patients volontaires et non volontaires et en troisième temps, les effets de l’approche sur le comportement du personnel.

L’expérience a été faite dans une unité d’admission psychiatrique de courte durée et a concerné les patients non psychotiques présentant essentiellement des troubles d’adaptation, une dépression endogène ou exogène, des deuils compliqués ou une cyclothymie. Leur pourcentage variant selon les périodes, l’approche fut faite essentiellement en individuel ou en groupes plus ou moins grands.
I- Paradoxe de l’approche Réalité Thérapie en milieu psychiatrique traditionnel

Les personnes arrivent à l’hôpital avec des raisons graves expliquant leur état souffrant; elles sont reconnues malades avant d’arriver, par leurs proches, l’omnipraticien référent, l’urgentologue et souvent la gravissime étiquette  » tentative suicidaire  » scelle la gravité de la maladie dont souffre le patient.

L’évaluation psychiatrique à l’admission doit respecter les normes du Collège des médecins.. Ainsi, l’histoire longitudinale est la plus complète possible : les antécédents sont répertoriés et les symptômes sont relevés, précisés, détaillés; ceux-ci vont asseoir le diagnostic qui étiquettera la maladie. À la fin de l’évaluation, le patient saura de quelle ou quelle maladie il souffre, puis suivra le plan de traitement dont la médication est incontournable.

Traditionnellement, le temps d’hospitalisation consiste en prise de médicaments, en temps d’activités de loisirs, en oisiveté, entremêlés de rencontres avec le psychiatre ou le psychologue, souvent avec des approches introspectives. Après 3 ou 4 semaines de prise en charge où le patient est au centre de nos préoccupations, un mieux-être apparaît et d’autres activités sont alors possibles avec des sorties et reprise d’activités sociales jusqu’au congé définitif.

Intégrer la Réalité Thérapie dans ce processus n’est pas facile et nous met en porte à faux. En premier lieu, quand, à la fin de l’évaluation, le psychiatre pose le diagnostic, il doit le présenter de plusieurs manières, en variant les termes. Il ne dira pas  » vous avez une dépression « , mais  » vous faites une dépression ou vous déprimez « , afin de pouvoir préciser lors d’une rencontre ultérieure :  » vous, votre être global, n’a pu que déprimer devant cette situation  » ou  » votre seule solution a été de déprimer « , ce qui entraîne parfois des comportements où l’émotion d’horreur est au premier plan et on entend :  » vous, psychiatre, vous pensez que je suis responsable de ma dépression! « .

De plus, si le temps relativement long d’une évaluation a permis de créer l’ambiance et d’avoir de l’information, cette dernière, très centrée sur le passé et impliquant « les autres responsables » est souvent moins pertinente pour l’approche Réalité Thérapie, On cherche plus à connaître le monde perçu et les éléments sentiments – manifestation physiologique que le monde qualité-besoin et la pensée et l’action du comportement global.

Aussi, faut-il soit poursuivre l’évaluation, par un deuxième temps, d’esprit différent ou attendre une deuxième rencontre pour investiguer le Vouloir. Et, bien souvent à cette période, nous nous heurtons au  » j’ai besoin d’aide, je viens pour être soigné, je fais une dépression  » repoussant encore un peu le temps de creuser le vrai Vouloir derrière celui qu’il nous présente c’est-à-dire un non Vouloir ou un Vouloir de l’attention, du repos sans avoir à le demander. Le patient nous confirme alors tacitement que là au moins, deux besoins (Survie et Appartenance) sont bien comblés car ils sont au chaud, gavés, lavés et bordés par les infirmières  » mamans « . Leur besoin de Pouvoir, insatisfait d’abord par le mauvais psychiatre qui ne reconnaît pas leur grave maladie, l’est de façon inadaptée grâce à l’entourage qui vient en groupe leur apporter des présents, puis de façon plus adaptée, lorsqu’ils ont appris les concepts de la Réalité Thérapie par la fierté qu’ils ont de réussir leurs exercices. De même leur besoin de Plaisir est satisfait par l’apprentissage des concepts. Quant au besoin de Liberté, ils le satisfont en reprenant contrôle de leur comportement et en décidant de leur vie future par des nouveaux projets.

Dès le début de l’hospitalisation (2 ou 3 jours), les infirmières sensibilisées abordent les patients de façon cognitive  » ici, nous travaillons avec la Théorie du choix et la Réalité Thérapie  » et présentent la démarche comme la manière de continuer à être responsable  » même si on est malade « . Au cours des rencontres, la démarche est complétée. Par petits groupes ou en individuel, les patients étudient les concepts de la Réalité thérapie à travers le guide Pacte adapté pour adultes et apprennent à faire leurs plans. C’est ainsi que lors des rencontres avec le psychiatre, les patients arrivent avec leur cartable et montrent leurs travaux. Parallèlement, ils parlent moins des symptômes de dépression et de plus en plus de ce qu’ils veulent vraiment.

Lorsqu’on a la chance d’avoir un petit groupe de 5 ou 6 patients, ceux-ci s’entraînent entre eux, s’aident à faire leur plan, évaluent leurs progrès.

Il y a trop peu de recul pour vérifier si les durées d’hospitalisation sont plus courtes, mais les patients ayant adhéré à cette démarche, partent avec des objectifs précis, des plans, une connaissance des concepts et une certitude d’être responsables de leur comportement que l’on ne trouvait pas avant l’implantation de cette démarche.

Hélas, cette progression idyllique et réussie n’existe pas toujours Certains patients tiennent à ne pas se sentir responsables de leur comportement et de leurs symptômes et résistent soit activement et agressivement en refusant l’information sur les concepts de la Réalité Thérapie, réclamant de  » l’aide  » extérieure, des pilules miracles, et quittant l’hôpital après quelques semaines, convaincus d’avoir été mal soignés et incompris, étant seulement un peu mieux car leurs besoins de Survie et d’Appartenance ont été satisfaits du fait même de l’hospitalité tandis que leur besoin de Pouvoir a été faussement satisfait par leur agressivité après qu’il ait été satisfait par les présents de l’entourage pendant quelques jours. Ces patients-là n’ont pas pu satisfaire leur besoin de Plaisir car ils n’ont pas voulu apprendre. Malgré tout, ils sont partis en ayant entendu et réentendu qu’ils étaient responsables de leur comportement et pouvaient toujours améliorer leur situation et ils savent qu’à la prochaine hospitalisation, le plat leur sera resservi.

Lorsque ces patients volontaires qui viennent  » en toute bonne foi  » pour recevoir l’aide qu’ils ont, pensent-ils, mérité, se retrouvent devant le psychiatre qui leur donne d’autres informations dans leur filtre de la connaissance totale, le psychiatre, de neutre qu’il était perçu à l’entrée dans le bureau, devient franchement perçu négativement.

Le patient, dit volontaire, a, dans son monde de qualité, l’image d’un psychiatre compatissant, appréciant la gravité de la dépression, donnant des pilules et prenant partie éventuellement contre les objets ou facteurs méchants responsables de la dépression. La différence entre cette situation perçue négativement et la représentation spéciale du psychiatre qu’ils ont, entraînent un déséquilibre énorme dans leur place de comparaison, ils reçoivent une émotion douloureuse et un grand signal de frustration sort : le patient ainsi traité va chercher des comportements organisés en général et il s’agit très souvent d’un comportement global de fuite. Ses sentiments sont de la colère, de l’injustice; il souffre dans son corps, il dort mal, il a mal à la tête. Il pense que le psychiatre n’a rien compris, que l’hôpital n’est pas bon et son action sera de quitter cet hôpital.

II- Il y a d’autres cas qui ne sont pas volontaires lorsqu’ils arrivent

Il s’agit de personnes adressées par ordre de Cour ou en garde en établissement, leur comportement étant dangereux pour eux-mêmes ou pour les autres. Ils ne veulent pas être à l’hôpital, ne veulent pas d’aide, ils veulent mourir. L’ensemble de leurs besoins est insatisfait et leurs désirs sont souvent irréalisables et expliquent leur comportement de suicide. Insatisfaits dans leur Pouvoir, ils ne peuvent pas accéder à une auto-évaluation qui implique une minimale relation d’ambiance. Leur besoin d’Appartenance est souvent peu satisfait car ils ont souvent été rejetés par leur entourage. Leur besoin de Survie n’est pas satisfait non plus car ils ont encore une fois été mis dehors de leur travail ou ils ont tenté de se suicider. À l’évidence, leur besoin de Liberté n’est pas très satisfait de par l’ordre de Cour, pas plus que le besoin de Plaisir.

Pourtant avec ce groupe, il est possible d’introduire les concepts de Réalité Thérapie. Une auto-évaluation systémique est d’emblée introduite  » Vous êtes dans un hôpital, pensez-vous que notre travail est de vous aider à mourir ? Pensez-vous que nous ferions ce travail si nous pensions que vous ne pourriez jamais aller mieux ? « . Un plan  » prescription d’urgence  » peut être aussi fait en tenant compte des besoins à satisfaire en priorité Survie et autres, selon l’histoire (Appartenance – Pouvoir). Mais la satisfaction de leur besoin de Liberté est très souvent en conflit avec celui de la Survie. Cependant, rapidement, ils découvrent qu’ils ont d’autres choix. Dans ce cas, alors que le monde perçu était très négatif lorsqu’ils sont arrivés à l’hôpital, le psychiatre a apporté dans leur filtre de connaissances totales de nouvelles informations leur permettant de resatisfaire leur besoin de Pouvoir et de Plaisir par la connaissance de la Réalité Thérapie et la perception qui était rouge est devenue jaune; ils comprennent qu’ils peuvent rester compétents. Le monde perçu se rapprochait de leur monde de qualité et la place de comparaison était beaucoup moins en déséquilibre. C’est ainsi qu’ils pouvaient avoir un système de comportements plus positifs avec des plans réalistes permettant de prendre des moyens d’accéder à leurs images qualité.

Paradoxalement, plus que dans le 1er groupe, les patients de ce groupe adhèrent volontiers et rapidement à l’enseignement des concepts. Généralement, les patients de ce groupe ont des désirs irréalisables, liés à des conséquences d’accidents par exemple. La connaissance des concepts et de la démarche satisfait leur besoin de Pouvoir contrairement aux approches plus introspectives où ils se sentent tournés vers le passé et passifs devant le thérapeute. Ces patients aiment l’approche responsabilisante qui satisfait le besoin de Pouvoir et ils ont le Plaisir d’apprendre.

De fait, le travail fait pendant l’hospitalisation comble les besoins de Survie, d’Appartenance, mais aussi de Plaisir, de Pouvoir. Alors qu’ils étaient entrés de force, passifs et agressifs, ces patients décident de changer leur comportement et ils sortent de l’hôpital avec des connaissances et des plans réalistes.
III- L’instauration de la Réalité Thérapie dans une unité de psychiatrie a été également source de paradoxes et d’étonnement chez le personnel infirmier

Traditionnellement, l’intervention infirmière était compatissante pour les personnes déprimées ou bousculante pour les personnes ayant des troubles de personnalité limite. Les patients suicidaires engendraient une plus grande crainte d’erreurs et une surveillance tendue. Les interventions individuelles se faisaient à la volée, il n’y avait pas de travail en groupe. Les objectifs des plans de soins étaient ceux des infirmières et les moyens aléatoires sinon illusoires dans leur réalisation. Les interventions étaient basées sur le contrôle externe et les patients étaient encadrés d’intervenants de type magique, fournisseurs de conseils ou anticipant les besoins.

Actuellement, un petit pourcentage d’infirmières est sensibilisé à l’approche Réalité Thérapie, ce qui satisfait en premier lieu leur besoin d’Appartenance. Elles considèrent leur travail plus efficace et plus en harmonie avec celui des autres professionnels et se sentent plus valorisées et respectées (Pouvoir). Elles sont moins découragées quand un patient ne progresse pas, elles savent quelles questions lui poser sur son comportement et ont la liberté de choisir leurs interventions.

La connaissance de la Réalité Thérapie satisfait leur besoin de Plaisir et pour certains, leur besoin de Survie est plus satisfait car dorment mieux.

Alors que traditionnellement, la médication Pro Re Nata, c’est-à-dire au besoin, en cas de crise ou d’angoisse ou d’insomnie ou de douleurs était utilisée abondamment par le personnel ou à la demande du patient, maintenant le personnel évalue le comportement, pose des questions précises au patient sur son comportement global et peut, entre autres, lui montrer qu’il fait du sur place en donnant trop d’importance à ses sentiments et à ses manifestations physiologiques. L’auto-évaluation est faite in situ et l’action du PRN peut être remplacée plus efficacement par exemple par un plan de promenade, d’une lecture ou de penser autrement.

La forme interrogative de la démarche est autant favorable au personnel qu’aux patients. Elle permet au premier de ne pas se surcharger de responsabilités superflues et aux seconds de reprendre les leurs. Le Vouloir des autres prend le pas sur le Devoir des uns.

Les différentes auto-évaluations permettent au personnel de garder la bonne distance, les limites sans avoir constamment à prendre un rôle autoritaire. Cette partie de la démarche est particulièrement efficace avec les personnalités limites en institution.
Conclusion

Ainsi, malgré certains paradoxes, l’instauration de l’approche Réalité Thérapie dans une unité de psychiatrie de courte durée, depuis 18 mois, présente déjà de nombreux avantages et ouvre plusieurs voies de changement que ce soit pour les patients qui retrouvent le plaisir de la responsabilisation et passent moins de temps à l’hôpital ou pour le personnel qui se sent plus efficace et plus valorisé.

De plus, cette approche n’est pas incompatible avec d’autres approches plus introspectives si les patients veulent les utiliser parallèlement. Enfin, le suivi externe est facilement faisable en groupe d’apprentissage et en relation d’aide individuelle.

Notre démarche Réalité Thérapie personnelle fut de Vouloir implanter la Réalité Thérapie dans un service de psychiatrie de courte durée et l’utiliser essentiellement auprès des patients ayant des troubles d’adaptation et des dépressions.

Pour ce Faire, nous avons sensibilisé une partie du personnel à cette nouvelle technique de relation d’aide et nous avons utilisé également l’apprentissage des concepts chez les patients. Après cette trop courte période pour être très significative, nous avons constaté des changements intéressants chez les patients et le personnel.

Notre Plan sera de vérifier que l’application systématique de la Réalité Thérapie en milieu psychiatrique pour les patients dépressifs diminuera les rechutes et les durées de séjour de façon significative.

Texte de présentation pour la Certification en Réalité Thérapie à Fredericton (Nouveau-Brunswick) Canada, en août 2002
2002-07-11

* Note de la rédaction
Dre Françoise Debert Viger est psychiatre depuis de nombreuses années et Cheffe du département de psychiatrie au Centre hospitalier et centre de réadaptation Antoine-Labelle situé à l’Annonciation (Québec) Canada. Elle a reçu sa formation en Théorie du Choix / Réalité Thérapie lors d’étapes de formations et de supervisions données principalement par Madame Francine Bélair, membre du corps professoral du William Glasser Institute de Los Angeles.